原发性巨球蛋白血症肾损害
1、概述
原发性巨球蛋白血症（WM）是由Waldenstrom于1944年首次报道，本病为一种单克隆IgM增高伴有淋巴样细胞增生、有时伴有肾小球损害的综合征。其临床特征为淋巴结肿大、肝脾肿大骨髓及淋巴结中淋巴细胞及浆细胞样淋巴细胞增生，血中单克隆IgM增高IgM是免疫球蛋白中分子量最大的一种，故称为巨球蛋白。目前认为原发性巨球蛋白血症是一种低级的淋巴浆细胞性淋巴瘤。由原发性巨球蛋白血症所致的肾脏病变，称为原发性巨球蛋白血症肾损害。
2、病因
巨球蛋白血症所致的肾损害主要是由于下列原因：肾脏淋巴样细胞浸润；高黏滞血症；淀粉样变性；免疫介导的肾小球肾炎，主要是IgM在肾组织中沉积。
WM病因未明，但已有研究发现该病患者的异常增生B细胞存在细胞表面分子变异及其染色体异常。但已有WM呈家族发病的报告一家4兄弟，各个体血清存在抗原性不同的IgM，且各个体表现不尽相同，如WM、未定性的单克隆免疫球蛋白病（MGUS）、伴有周围神经病变的MGUS及原发性淀粉样变；另外，12个亲属中有5个出现血清免疫球蛋白水平包括IgA、IgG和IgM升高，提示免疫球蛋白合成存在异常。
1.细胞表面标记的变异
细胞表面标记研究提示WM患者在B细胞分化早期阶段出现异常，与多发性骨髓瘤患者出现浆细胞异常有区别。WM细胞表达正常B细胞所有表面抗原（CD19、CD20和CD24），但大约75%的WM患者只表达一种轻链（κ链）与正常B细胞不同的是WM中B细胞常表达CD9、CD10（CALLA）和CD11b，并可能表达CD5。WM中的淋巴细胞、浆细胞和浆细胞样淋巴细胞均来源于同一克隆，但其成熟程度不同，且发现其B细胞在不同的分化阶段表达CD45同分异构体是不均一的。
2.染色体异常
WM常见细胞染色体异常，但目前尚未扫描出特异性异常。
3、临床表现
巨球蛋白血症主要临床表现为高黏滞血综合征高黏滞血症可引起神经系统一系列症状，如头痛头昏、眩晕、复视耳聋、感觉异常、短暂性偏瘫及共济失调，称为Bing-Neel综合征。眼部病变有视网膜出血、静脉节段性充盈增粗及视盘水肿。心脏增大心律失常及心力衰竭。还可有出血倾向，如齿龈出血、鼻出血、中耳出血皮肤黏膜紫癜、肢端青紫等。本病引起肾损害时其主要临床表现为蛋白尿，一般为轻度或中度偶尔可发展至大量蛋白尿，出现肾病综合征。蛋白尿为非选择性，常伴血尿，肾小球滤过率降低出现氮质血症肾小管浓缩功能障碍。脱水时易导致急性肾功能衰竭。
体格检查多有淋巴结肿大、肝大和脾大，伴有贫血的表现。
4、检查
1.血液检查
有正色素正常细胞性贫血，红细胞变形性指数减少，红细胞串连呈缗钱状，可有全血细胞减少，外周血可出现少量（
2.骨髓检查
可见异常浆细胞样淋巴细胞增生，这些淋巴细胞具有丰富的合成和分泌免疫球蛋白的粗面内质网和发达的高尔基体等分泌型细胞的特征。
3.染色体核型检查
原发性巨球蛋白血症可能是B细胞淋巴瘤的一个变型。
4.尿液检查
肾损害表现时可见蛋白尿及血尿，蛋白尿多为轻-中度，偶尔可发展至肾病综合征范围的蛋白尿，肾小球滤过率降低，出现氮质血症，肾小管浓缩功能障碍，当淋巴样细胞大量浸润时，通过免疫荧光显微镜可以发现尿中常出现IgM及浆细胞样细胞，尿免疫电泳检查阳性率可高达90%，尿轻链蛋白阳性率为30%～50%。
5.病理检查
肾小球毛细血管内血栓形成，血栓中含有多量IgM，纤维蛋白较少，故亦称“假血栓”，肾小球基底膜内侧有IgM沉积物，光镜下呈高度嗜酸性，PAS染色呈深紫色，Trichrome染色呈红色或绿色，此外，肾小球系膜区也有PAS染色阳性沉积物，系膜呈结节状，在光镜下不易与糖尿病肾小球硬化症相鉴别。
6.影像学检查
如果继发淀粉样变性，可见两肾明显增大，骨骼影像学检查一般无溶骨性病灶。
5、诊断
原发性巨球蛋白血症肾损害的诊断，首先要确定是否存在巨球蛋白血症；进一步要鉴别是原发性还是继发性、良性还是恶性巨球蛋白血症。若是继发性巨球蛋白血症则应在常见的继发原因之间进行鉴别诊断。须在确定诊断原发性巨球蛋白血症的基础上，进一步检查患者的肾损害表现，如有蛋白尿、血尿及病理检查指标符合时即可确诊。
6、治疗
早期病情稳定、症状轻微或发展缓慢时可不予治疗；如症状明显，有出血、贫血、肝、脾、淋巴结肿大及黏滞度过高症状，则应予以治疗。本病治疗的主要目的是减低血浆巨球蛋白浓度及高黏滞血症。临床常用的主要药物有：
1.烷化剂
尤其是苯丁酸氮芥、嘌呤核苷类似物氟达拉滨,克拉屈滨和rituximad。苯丁酸氮芥口服，有效率在50%以上，中位生存期为5年。小剂量苯丁酸氮芥连续口服，持续2～4周，然后给予维持量。维持时间数年，直到缓解。环磷酰胺口服，以抑制巨球蛋白合成。盐酸氮芥及糖皮质类固醇也可使用。也可采用青霉胺口服的治疗方案，可使巨球蛋白二硫键分离，破坏IgM分子，使血液黏滞度降低。
2.血浆置换疗法
高黏滞血症明显者可采用该疗法，能使症状迅速缓解，静脉滴注低分子右旋糖酐以降低血液黏稠度。由于血黏滞度与IgM浓度相平行，如血清巨球蛋白浓度下降15%～20%，常可促使血黏滞度明显降低，因此第一次血浆置换治疗，必须置换半数以上全身血浆容量，才可能取得明显疗效，而且为保持疗效，需1～2个月重复置换，每次需置换400～800ml血浆。
3.免疫治疗
应用抗CD20单克隆抗体进行治疗，30%的患者有效；可应用移植骨髓或外周血干细胞来治疗。