科普精粹

• 什么是肥厚型心肌病?
• 肥厚型心肌病如何防治?
• 肥厚型心肌病的诊断和鉴别诊断有哪些?
• 肥厚型心肌病患者应做哪些检查?
• 肥厚型心肌病有哪些临床症状?

1、概述

肥厚型心肌病（HCM）是以心肌具有非对称性的，不均匀的肥厚和心室腔变小为特征的，原因不明的心脏病。发病以中、青年为主，家族性发病较多。但近年来老年人发病逐渐增多。

典型者室间隔肥厚远较游离壁明显，引起左室流出道狭窄，所以又称为原发性肥厚型主动脉瓣下狭窄（IHSS）。基本异常改变是左室舒张功能障碍，血液充盈受阻。HCM的发病以中、青年为主，家族性发病较多。患者可出现气急、心悸、不能平卧、肝脏肿大、下肢水肿等充血性心力衰竭的症状与体征。

2、病因

本病病因不明，发病呈家族性，可能与遗传因素有关，也有其他因素参与。

1.遗传学说

约55%的HCM患者有明确的家族史或有明确的家族聚集倾向。

2.儿茶酚胺与内分泌学说

内分泌紊乱特别是儿茶酚胺（CA）和内分泌紊乱与HCM之间有关联。儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ和甲状腺素等在心肌肥厚的发生过程中发挥重要作用。不仅犬实验性HCM的心脏基底部CA含量增高，去甲肾上腺素还能造成狗的HCM。临床上应用β-受体阻滞药可逆转因肾上腺素刺激而增高的流出道压力梯度和减低左室舒张顺应性，减缓心肌增厚的速度。

3.原癌基因表达异常

近年来，对原癌基因与心肌肥厚之间的关系受到重视。研究表明，原癌基因的活化不仅与肿瘤的形成有关，心肌肥厚的发生和发展也与原癌基因异常表达密切相关。原癌基因不仅参与细胞转化，也参与正常细胞增殖。

4.钙调节异常

HCM患者有生物学缺陷，心肌细胞内钙离子调解异常，细胞内钙超负荷，临床上高血钙和HCM同时存在，实验性钙负荷过重可引起心室舒张功能障碍。临床上应用钙拮抗药可改善HCM的症状。说明胞质内钙调节机制的异常，可能参与HCM的发病过程。

3、临床表现

1.症状

患者临床表现的决定因素在于室腔梗阻于跨流出道压力阶差的大小和有无，多数患者无症状或仅有轻度症状，非梗阻型症状者轻，潜在梗阻型较重，梗阻型症状最重。

（1）劳力性呼吸困难多为HCM患者最多见的主诉之一，90%的患者于劳累，运动后出现气短，老年患者更明显，31%的患者有夜间阵发性呼吸困难，与左室顺应性下降，舒张末期压及左房压升高，肺淤血有关，晚期患者可有端坐呼吸，乏力，心悸等症状。

（2）心绞痛70%～80%的患者常出现非典型的心绞痛，但持续时间较长，程度较轻，硝酸甘油不能缓解，可能由于肥厚的心肌需氧量增加，冠状动脉供血相对不足，长期存在心肌缺血的结果。

（3）晕厥30%～35%的患者可发生突然站立或运动后晕厥，可自行缓解，可以是患者惟一的主诉，约1/3的患者有频发晕厥预兆或晕厥，历时片刻可自行缓解，体力活动或情绪激动常可诱发，可能是由于交感神经兴奋，左室收缩力增强使舒张期充盈量不良加剧，跨流出道压力阶差增高，心排血量减少，体循环，脑动脉供血不足所致晕厥，此外，复杂性室性期前收缩，室性心动过速，快速型房颤等使血流动力学发生急骤变化，也可导致晕厥。

（4）猝死HCM患者猝死率较高，患者平时多无症状，而在平静状态或轻微活动后突然死亡，或在剧烈活动后心脏骤停，猝死的原因，既往认为主要是流出道梗阻所致，近年认为猝死与严重室性心律失常密切相关，猝死主要是室性心动过速和室颤所致，猝死的高危因素有：晕厥及猝死家族史，心室肥厚明显而弥散，电生理检查可诱发室速或室上速。

（5）心力衰竭HCM的晚期因心肌纤维化，梗死及收缩和舒张功能障碍，7%～15%的患者可出现心力衰竭，出现气急，心悸，不能平卧，肝脏肿大，下肢水肿等充血性心力衰竭的症状与体征。

2.体征

心前区粗糙的收缩中晚期喷射性杂音最为常见，位于胸骨左缘3～5肋间区或心间区并伴有震颤，向胸骨缘，腹部及心尖部放散，杂音的响度和持续时间的长短，随不同条件而变化：①在立位，用力屏气，洋地黄，异丙肾上腺素，硝酸甘油及早搏之后，心肌收缩力加强，后负荷降低，使室内压差增大时，杂音增强，②在卧位，下蹲，应用去甲肾上腺素及β受体阻滞剂时，心肌收缩力减弱，前，后负荷增大时，室内压差减小，杂音减弱，心尖搏动因左心房，左室增大向左下方移位，连同其后的收缩期排血受阻可形成“二重”或“三重”搏动，心界明显扩大，可闻及第3，第4心音，约1/3患者有第二音分裂，半数患者心尖部可闻及二尖瓣反流性收缩期杂音，少数患者因左室舒张功能不良，舒张压增高造成二尖瓣开放迟缓出现舒张中期吹风性杂音，由于室间隔增厚，主动脉瓣环倾斜，有的患者也可听到主动脉瓣区的舒张早期杂音。

4、检查

1.实验室检查

晚期肝淤血时肝功能异常。

2.其他辅助检查

（1）心电图大多数HCM患者均有心电图异常。最常见的表现为左心室肥厚及劳损，ST-T改变明显，T波有时类似“冠状T”，心前区导联V5若出现宽大而倒置的T波（＞10mm）则可能为心尖肥厚的指征。30%～50%的患者有异常性Q波，常见于Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2、V5、V6导联，Q波深而窄，常小于0.03～0.04秒，在出现Q波的同一导联T波直立，有时与心肌梗死难以区别。异常Q波的产生机制可能与心肌排列紊乱、纤维化变性及心电活动传导途径异常有关。有时可见P波改变，反应左房扩大。

此外，可见各种心律失常，如室上性心动过速、多型性室早、心房纤颤、左、右束支传导阻滞、房内传导阻滞等。

（2）超声心动图是无创诊断HCM的最佳方法，不仅可以确定诊断，还可以对HCM进行分型。其主要阳性表现有：①室间隔肥厚及运动异常多呈非对称性肥厚，成人厚度多在15mm以上，室间隔与左室厚度之比＞1.3～1.5（正常=1.03±0.07），室间隔运动幅度及收缩期增厚率减低。心室腔变小，有中部间隔肥厚者可见左室中部收缩期闭锁，而心腔长轴缩短、心尖部闭锁则为心尖部HCM的特征。正常部位心肌运动正常或代偿性增强。②左室流出道狭窄正常左室流出道宽度为2.0～2.5cm，由于室间隔肥厚，二尖瓣前叶体部收缩期前向运动，使左室流出道狭窄＜2.0cm。③二尖瓣收缩期前向运动由于室间隔非对称性肥厚，特别是主动脉瓣下肥厚，心腔变小，乳头肌位置靠近室间隔，使二尖瓣叶相对过长。心室收缩期，血流急速通过狭窄的流出道，形成相对的低压区，使二尖瓣前叶向低压的左室流出道膨出，致使流出道狭窄或阻塞。老年患者可见二尖瓣环钙化。④主动脉瓣收缩中期提前关闭收缩末期二尖瓣开放，心室等容舒张时间延长，EF斜率明显下降，反应心室肌顺应性下降。⑤舒张早期二尖瓣开放前叶再次与室间隔接触，且在整个舒张期二尖瓣前叶与室间隔的距离较正常人为小。

超声心动图可见二尖瓣E峰降低，EF斜率下降，二尖瓣前叶收缩期CD段向室间隔呈弓形隆起、称为SAM征。应用减少回心血量或增加心肌收缩力的方法如：含服硝酸甘油或注射多巴酚丁胺，均可使SAM征明显增强。

（3）X线检查胸片大多有明显心影增大、以左室为主，而左房及右室增大也不少见。有时可见心内钙化灶，主动脉增宽不明显。有心力衰竭时可见肺淤血及间质性肺水肿。

（4）心血管造影HCM时可显示左室腔缩小变形，主动脉瓣下呈S型狭窄，心室壁增厚，时间隔不规则的增厚突入心腔，左房也可同时显影，乳头肌可有肥大。

（5）磁共振成像（MRI）可对本病从形态、功能、组织特性和代谢方面进行诊断。MRI可清楚地区分左心室的心内膜面、心外膜面、心包腔及周围的脂肪组织，能较准确地测量心肌厚度以及增厚心肌的分布范围和部位，观察心肌收缩期增厚程度等。

（6）心内膜心肌活检荧光免疫法测定发现，肥厚心肌内儿茶酚胺含量增高，组织学检查肥厚部心肌排列紊乱可见奇异的肥大心肌细胞。并有典型的排列错乱征象。

（7）基因检查分析对家族性HCM家族患者成员进行基因检查，如对β-MHC突变基因的分析，可能发现家族性HCM的隐性患者，也有利于患者本人的诊断。

（8）超声心动图分型①按血流动力学分型梗阻型：室间隔明显增厚，尤以室间隔前上部明显使左室流出道受阻，左心室后壁常有代偿性肥厚，左心室腔中部与主动脉瓣之间血流速度增快，压力阶差增大，在收缩末期达最高峰。非梗阻型：室间隔明显肥厚，但左室流出道无明显狭窄，左室流出道与室腔之间无压力阶差，左室后壁无代偿性增厚。②按肥厚部位分型不对称性室间隔肥厚：除室间隔肥厚外，无流出道狭窄，左心室后壁无代偿性增厚，左室后壁及其余部位左心室壁厚度及运动正常，或有代偿性增强，肥厚部位运动明显减弱或消失。主动脉瓣下肥厚：室间隔明显肥厚，基部增厚突入左心室流出道，致使左室流出道狭窄或梗阻，左室后壁代偿性增厚。心尖部肥厚：心室壁下1/3心尖部明显肥厚，室间隔基部可能正常，心尖部室腔变小，呈裂隙状甚至闭塞，左心室短轴面可见室间隔后部与左心室后壁增厚，并向心腔内凸出，室壁运动不协调。

5、诊断

根据患者的临床症状、体征结合心电图及超声心动图等检查结果，HCM一般不难诊断。如以上检查仍不能确诊时，可行心血管造影及心导管血流动力学检查，老年人本病相对少见，应注意漏诊和误诊。

6、鉴别诊断

HCM的鉴别诊断，老年人应重点除外高血压病和冠心病。高血压性心脏病有长期高血压病史，除心脏外可有其他脏器受损的表现，超声检查主要为左室壁增厚，室间隔与左室后壁厚度比值小于1.3等为鉴别要点。老年性退行性心瓣膜病者的主动脉瓣口或瓣下狭窄，或二尖瓣脱垂征，可根据收缩期杂音位置多在胸骨右缘2～4肋间、不受心肌收缩力或前后负荷改变的影响，以及无心肌非对称性肥厚等加以区分。老年冠心病患者常有典型心绞痛发作，心肌梗死时临床演变过程具有特征性，伴乳头肌功能不全或室间隔穿孔时出现胸骨左缘收缩期杂音，但心电图可有缺血性ST-T改变，及部位性异常Q波。

7、并发症

可并发心绞痛、晕厥、心源性猝死。

8、治疗

1.治疗原则

（1）缓解临床症状活动后心悸、气短、头晕等。给予抗心力衰竭和改善血流动力学的措施。

（2）预防猝死有猝死高危因素者应严密监测，避免剧烈活动。对无症状、无晕厥史、室间隔肥厚较轻、心电图正常者，可定期观察，无需特殊治疗。但有明确的家族史者应予以治疗。

（3）促进肥厚消退和阻止肥厚进展以便减轻左室流出道狭窄。

2.一般治疗

（1）避免情绪激动或剧烈体力运动，即使休息时无明显症状、梗阻较轻的患者，在情绪激动或过度运动时，也可能出现梗阻表现或使原有梗阻症状加重。因剧烈的体力活动，特别是等长运动，可增加左室后负荷，交感神经张力增高，体液儿茶酚胺活性增强，易发生致命的室性心律失常，或激发、加重潜在的流出道梗阻。

（2）即使在心力衰竭时，也应特别慎用降低心脏前后负荷增强心肌收缩力的药物，如洋地黄及利尿剂等可加重心室内梗阻。但心力衰竭伴有快速房颤时可以用洋地黄。

（3）心腔内有梗阻的患者与瓣膜病一样，是容易发生感染性心内膜炎的温床。故应积极防治感染。如呼吸道、拔牙、手术前后等。

（4）外科手术麻醉时，硬膜外麻醉可引起腹腔血管扩张，减低心脏前后负荷，应尽量避免。

3.药物治疗

（1）β-受体阻滞药可以减弱心肌的收缩力，减慢心率，减轻运动时外周血管的扩张。从而减轻流出道梗阻及压力阶差，增加心室舒张期充盈量，降低心肌耗氧量，防止心律失常，改善心肌顺应性，增加心搏量，可缓解呼吸困难、防止心绞痛及晕厥的发生。用药应从小剂量开始，适应后逐步加量。应根据老年人体质、体重的特点适当选择药物。

（2）钙离子拮抗药据认为钙拮抗药可选择性地阻止钙细胞内流，减轻心肌细胞内钙过度负荷，干扰细胞兴奋-收缩耦联，减弱左心室的高动力收缩，减轻左室流出道动力性梗阻和射流效应。注意要根据老年人个体差异情况进行对症用药。

（3）丙吡胺（双异丙吡胺）可减慢静息时梗阻型HCM患者心室射血速率，作用于二尖瓣前叶的射流效应，防止二尖瓣收缩期的前向移动及关闭不全，降低左室舒张期末压而不影响心排血量，此外还有抗心律失常作用。本药可作为HCM患者不能耐受β-受体阻滞药及钙拮抗药时的候选药物。失代偿性心力衰竭、青光眼、低血压、尿潴留、Q-T间期延长者禁用。

（4）生长激素拮抗药是近年来新应用于HCM治疗的一种药物，其机制是减少生长激素在心肌增生中的作用，取得一定疗效。

4.抗心律失常治疗

HCM患者多因致命性心律失常而猝死，胺碘酮可预防性减少室上性、室性心律失常的发生，还可治疗房颤控制心室率，或转为窦性心律。可有效降低心室耗氧量，不影响左室功能。对房颤复发或慢性房颤患者有必要进行抗凝治疗，防止血栓并发症。

若药物治疗无效则要行房室结消融并植入起搏器。病情严重时，应及时电转复。若药物治疗无效，电转复失败，可行射频治疗或心房迷宫手术。有严重心动过缓的HCM者，如有适应证可应用起搏器治疗，尤其对梗阻性HCM患者。可同时改善血流动力学及临床症状，并预防猝死。老年患者多有相对较长的P-R间期起搏易于建立，不失为一种良好选择途径。

（1）抗心力衰竭晚期有慢性心衰的病例，需根据病情仔细分析，如心室腔扩张而室内梗阻不明显者，可应用洋地黄和利尿剂，反之室腔梗阻明显、左房和肺动脉压力均增高者，洋地黄、利尿药、血管扩张药非但无效，反可加重流出道梗阻，心衰恶化。可改用β-受体阻滞药和α-受体兴奋药治疗。

（2）介入治疗用化学消融法即用导管介入方法治疗HCM患者，使患者肥厚的室间隔心肌发生梗死，使肥厚的室间隔消退。

（3）手术治疗目前认为对症状性梗阻型HCM患者，经正规药物治疗无效，心功能Ⅲ级，梗阻程度重，室内压力阶差＞6.7kPa，肥厚部位在室间隔的上部或中部者，为室间隔心肌切除术的适应证。术后症状缓解，流出道压力阶差几乎消失，二尖瓣完全关闭。但手术治疗与预后关系尚不肯定，近年已很少做此类手术。

9、预后

HCM的自然转归多有变异，多数患者病程进展缓慢，起始症状不多，可长期存活。但猝死可发生于病程的任何阶段，晚期及流出道梗阻的患者病情较重，症状较多，心律失常或心力衰竭，预后不良。老年患者常无症状或有轻度症状，多在60～70岁后症状加剧，预后较好。

10、预防

1.一级预防

HCM发病主要与遗传因素有关。对有HCM家族史的人群或个体，应视为HCM的高危患者。应对这些人群及个体，进行有关方面的卫生、医疗宣传教育，并及时做相关方面的检查，如超声心动图，必要时做基因检查，以早期发现HCM。

2.二级预防

对确诊为HCM的患者，应指导他们改变不良的生活习惯，避免剧烈运动，防止晕厥及猝死。定期做动态心电图监测，及时发现恶性心律失常，检出有高度猝死危险的病人，并根据病情给予钙拮抗药及β-受体阻滞药治疗。

3.三级预防

对有反复发作晕厥、并发心力衰竭、心律失常的HCM患者有高度猝死的危险性，猝死原因主要为心律失常引起，应给予服用抗心律失常药物，如胺碘酮、介入治疗、植入DDD或安装起搏器等。改善左室功能，预防猝死，提高生存质量及生存率。

4.社区干预

社区医务人员对社区内居民，要进行有关HCM方面医疗知识的宣传教育，对有家族性HCM的患者及家属定期检查，指导他们防止剧烈运动及过度激动，及时发现有猝死倾向的高危病人，并指导他们就医。