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• 肠易激综合征如何治疗？

1、概述

肠易激综合征（IBS）是一组持续或间歇发作，以腹痛、腹胀、排便习惯和（或）大便性状改变为临床表现，而缺乏胃肠道结构和生化异常的肠道功能紊乱性疾病，是（功能性胃肠病）FGIDs中最具代表性和常见的疾病之一。老年肠易激综合征又称老年人肠应激综合征，老年人过敏性肠综合征，老年人过敏性大肠综合征，老年人胃肠功能紊乱，老年人应激性结肠综合征。

2、病因

1.胃肠道动力紊乱

老年人肠易激综合征患者小肠消化间期移行性复合运动异常，周期明显缩短，空肠出现较多离散的丛集收缩波，且腹痛发作者中68%与之有关，这些变化在应激和睡眠中更为明显，另外，腹泻型IBS患者小肠，结肠转运时间增快，而便秘型患者则明显减慢，上述变化与IBS的症状关系尚不明确。

2.内脏感觉异常

内脏敏感性增高是IBS的重要病理生理机制，也是IBS的生物学标志之一，研究发现IBS患者多数具有对管腔（直肠）扩张感觉过敏的临床特征，其平均痛觉阈值下降，直肠扩张后的不适程度增强或有异常的内脏-躯体放射痛，提示脊髓水平对内脏感觉信号处理的异常。

3.精神因素

心理应激对胃肠道功能有显著影响，它在IBS症状的诱发，加重和持续化中起重要作用，心理社会因素对IBS的影响可表现为：对胃肠生理的作用，对疾病的体验，疾病行为和疾病后果的影响，对行为干预指征的影响，严重的负性生活事件在IBS患者中具有更高的发生率，胃肠门诊中相当部分患者伴有心理障碍，其中以焦虑，抑郁为主。

4.肠道感染

部分IBS患者在发病前有肠道感染史，在由各种病原（包括细菌，病毒，寄生虫）感染引起的胃肠炎患者中20%～25%在急性感染后发生肠功能紊乱，有10%可发展为感染后IBS，肠道感染可对肠黏膜上皮屏障和肠道黏膜免疫系统产生影响，导致肠功能紊乱，诱发IBS，肥大细胞是肠道黏膜组织中最重要的免疫细胞之一，肠道炎症时，肥大细胞受到抗原刺激而脱颗粒，其介质可直接作用于平滑肌细胞或分泌细胞，也可能首先兴奋其周围的神经细胞，再由后者将信息传递给靶细胞。

5.其他

部分IBS患者的症状与食物有关，可加重其症状，食物中的纤维发酵可能是过多气体产生的原因，此外，肠道菌群的紊乱可能也是产生症状的原因之一。

3、临床表现

1.症状

IBS起病隐匿，症状反复并迁延，但患者全身情况基本不受影响，其症状无特异性，所有症状皆可见于器质性胃肠病，典型症状为与排便异常（形状/次数）相关的腹痛，腹胀，根据主要症状分为：腹泻主导型；便秘主导型；腹泻便秘交替型，精神，饮食，寒冷等因素可诱使症状复发或加重。

（1）腹痛是IBS的主要症状，伴有大便次数或形状的异常，腹痛多于排便后缓解，部分患者易在进食后出现，腹痛可发生于腹部任何部位，局限性或弥漫性，疼痛性质多样，程度各异，但不会进行性加重，极少于睡眠中发作。

（2）腹泻①持续性或间歇性腹泻，粪量少，呈糊状，含大量黏液，但无血液，镜检大致正常；②禁食72小时后症状消失；③夜间不出现，有别于器质性疾患；④约1/4患者可因进食诱发；⑤不少患者有腹泻与便秘交替现象。

（3）便秘排便困难，大便干结，量少，可带较多黏液，便秘可间断或与腹泻相交替，常伴排便不尽感，早期多为间断性，后期持续存在，甚至长期依赖泻药。

（4）腹胀白天较重，尤其在午后，夜间睡眠后减轻，腹围一般并不增大。

（5）非结肠源性症状和胃肠外症状近半数患者有胃灼热，早饱，恶心，呕吐等上胃肠道症状，疲乏，背痛，头痛，心悸，呼吸不畅，尿频，尿急，性功能障碍等胃肠外表现较器质性肠病显著多见，部分患者尚有不同程度的心理精神异常表现，如焦虑，抑郁，紧张，多疑，敌意等。

2.体征

通常无阳性发现，部分患者有多汗，脉快，血压高等自主神经失调表现，有时可于腹部触及乙状结肠曲或痛性肠襻，行乙状结肠镜检时极易感到腹痛，对注气反应敏感，以上现象对诊断有提示性。

4、检查

多次便常规培养（至少3次）均阴性，便隐血试验阴性，血尿常规正常，血沉正常，对于年龄40岁的新发病例，除上述检查外，尚需进行结肠镜检查并进行黏膜活检以除外肠道感染性，炎症性，肿瘤性和一些少见疾病。

5、诊断

IBS诊断标准以症状学为依据，诊断建立在排除器质性疾病的基础上，推荐采用目前国际公认的罗马Ⅱ标准：过去12个月至少累计12周（不必是连续的）腹部不适或腹痛，并伴有如下3项症状的2项：①腹部不适或腹痛在排便后缓解；②腹部不适或腹痛发生伴有排便次数的改变；③腹部不适或腹痛发生伴有大便性状的改变。

以下症状不是诊断所必备，但属IBS常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断；①排便频率异常（每天排便>3次或每周排便

6、治疗

迄今尚无一种方法或药物有肯定的疗效，且因IBS存在异质性，单一治疗实难奏效，治疗应根据患者的具体情况而采用个体化方案，应积极寻找并祛除诱因，减轻症状，治疗只限于对症处理，药物应用于特异性地减轻某种症状，处理此类患者应耐心细致，消除疑虑，取得信任与合作。

1.调整饮食

详细了解患者的饮食习惯及其与症状的关系，避免敏感食物，减少产气食物，奶制品，大豆，扁豆，卷心菜，洋葱，葡萄干等属于产气食物，高脂肪食物抑制胃排空，增加胃食管反流，加强餐后结肠运动，苹果汁，梨汁，葡萄汁可能引起腹泻，高纤维素食物（如麸糠）可刺激结肠运动，对改善便秘有明显效果。

2.心理和行为治疗

对患者进行耐心的解释工作，使其了解IBS本身的“良性过程”，具体包括心理治疗，生物反馈疗法等，对于有失眠，焦虑等症状者，可适当予以镇静药。

3.药物治疗

包括解痉药，胃肠促动力药，消除胃肠胀气药以及某些特殊用途的制剂，恰当的几种药物合用效果更佳。

（1）胃肠解痉药抗胆碱能药物最常用，尚可部分拮抗胃结肠反射和减少肠内产气，对减轻餐后腹痛，便意窘迫有益，钙通道阻滞药如：硝苯地平（硝苯吡啶）可减弱结肠动力和抑制胃结肠反射，对腹痛，腹泻有一定效果，匹维溴铵为选择性的胃肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂，全身副作用少。

（2）胃肠道动力相关性药物洛哌丁胺可抑制肠蠕动，止泻效果良好，多潘立酮（吗丁啉）是一种多巴胺受体阻断药，促进胃十二指肠排空，减弱胃结肠反射，西沙必利能增加肌间神经丛节后纤维释放乙酰胆碱，对全胃肠动力有刺激作用，这二者对减轻便秘及上腹饱胀等有效。

（3）泻药通常避免使用，但对严重便秘者可短期使用，首选半纤维素或渗透性泻药，睡前服乳果糖15～30ml，效果也较好，尤其适用于老年人。

（4）精神药物对具有明显精神症状的患者，适当予以镇静剂，抗抑郁药，抗焦虑药有一定帮助，通常与其他药物合用，一般应从小剂量开始。

（5）消除胃肠道胀气二甲硅油，药用炭（活性炭）具有消气去泡作用，临床常用。

（6）肠道益生菌部分腹泻型患者可能有肠道菌群的紊乱，应用肠道益生菌类制剂（如双歧杆菌，地衣芽胞杆菌，乳酸菌素等）有帮助。

（7）其他5-HT4受体部分激动药替加色罗对便秘型IBS有效，并可明显改善患者的腹痛症状，5-HT3受体拮抗药阿洛司琼对腹泻为主的IBS有效。