肺孢子丝菌病

1、概述

肺孢子丝菌病是由申克孢子丝菌引起的肺部慢性真菌病，是常见的深部真菌病之一。

2、病因

申克孢子丝菌属于真菌门，半知菌亚门、丝孢菌纲，丝孢菌目，丛梗孢科，孢子丝菌属，为双相型真菌，在组织内为酵母型，温室培养为菌丝型。

3、临床表现

原发性肺孢子丝菌病有3种病变类型：

1.支气管肺炎型

起病急，似急性细菌性肺炎。出现发热、咳嗽、咳痰、疲倦乏力、胸部不适、疼痛等。有时局部可闻及湿性啰音。

2.慢性空洞型

多数由肺炎型病变迁延而致，肺内结节性病灶融合、软化、坏死，当坏死物破溃入支气管，局部即形成薄壁空洞。临床上病人主要为低热或中等度发热、咳嗽、咳痰、间歇性胸闷、呼吸困难、发绀或呼吸衰竭，甚至死亡。

3.淋巴结肿大型

主要病变位于肺门或纵隔淋巴结，多数起病隐袭，于体检X线检查时偶然发现肺门或纵隔阴影增大。部分病例可因肿大的淋巴结压迫支气管，导致阻塞性肺病变，出现咳嗽、咳痰、不同程度的发热和胸闷、气急等。

播散型孢子丝菌病，多见于糖尿病、艾滋病、长期应用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂等免疫功能低下患者。除肺内病灶广泛严重外，常伴有皮肤、骨骼、肌肉以及肝、肾、脑等重要脏器的侵犯，表现为急性起病，高热、严重乏力、厌食、体重减轻、关节僵直、肌肉骨骼疼痛、黄疸、肾功能损害或全身衰竭。如不积极治疗多数于起病后短期内死亡。

4、检查

（一）病原学检查

1.直接镜检

取痰液、脓液或活检组织直接涂片，作革兰染色或PAS染色，在多核细胞内或大单核细胞内或细胞周围，可见有革兰染色阳性、圆形或梭形，直径2～5μm小孢子。偶见菌丝及星形体。

2.细菌培养

葡萄糖蛋白胨琼脂培养基上，室温下，即有菌体生长。6天后菌落0.5cm直径大小，呈灰褐色膜状菌落，微高于培养面。10后菌落达1.5～2.0cm直径，表面分3带，边缘为膜状白色晕；中带为暗褐色;*隆起，有皱褶，高低不平，间有少数成刺状菌丝。2周的菌落呈黑褐色，边缘有下沉现象。取材检查时，菌落黏性很大，不易取出。镜检可见直径2μm的细长分隔菌丝。分生孢子柄从菌丝两侧长出，与菌丝成直角，在顶端有3～5成群梨形小分生孢子（2～4）μm×（2～6）μm大小，排列成梅花样。

胱氨酸葡萄糖血琼脂或脑心浸液葡萄糖血琼脂基上，37℃培养，呈白色菌落，镜检为圆形或梭形孢子，有时出芽，革兰染色阳性。

电镜检查显示圆形或卵圆形小孢子和细长分隔菌丝孢子，电子密度高，呈辐射形状，中心暗，外套附于细胞壁外侧。菌体细胞壁为中等电子密度，胞质呈微细颗粒状，内有线粒体，内质网和空泡。出芽方式为内分芽型，双相性移行时菌丝机械性断裂为菌丝断片，分生孢子形成上具有多形性。菌丝相中，可见假轴状分生孢子柄，并形成多个顶生分生孢子。

（二）免疫学检查

1.皮肤试验

皮内注射0.1ml1∶1000菌苗，24～48h出现结节为阳性。

2.血清学检查

血清沉淀素及凝集素阳性（滴度增高），补体结合试验阳性。

3.X线检查

病变类型不同，胸部X线表现不一。

5、诊断

根据临床和X线表现，结合病原学检查结果，尤其是培养检查，诊断并不困难。如伴发有皮肤上成串分布的结节性溃疡样损害，更支持本病诊断。

6、治疗

1.碘化钾为治疗本病之首选药物成人以10%碘化钾溶液，开始为每天3次，或碘化钾饱和溶液，开始10滴，每天3次，以后逐日增加5滴，直至每次40滴。病灶消失后继续服用1个月，以免复发。

2.碘剂过敏或无效者

（1）两性霉素B本病毒副作用大，易引起发热、肝、肾、造血系统损害、低血钾等，应引起注意。

（2）二羟脒替置于5%葡萄糖溶液中静脉滴注，7～10天为1疗程。直至病灶完全吸收。

（3）酮康唑和氟康唑每天1～2次，后者亦可加入葡萄糖溶液中静滴。

7、预后

肺孢子丝菌病局限于肺门淋巴结者，部分可不治而自行消散。肺实质性病变严重或播散型孢子丝菌病患者，常持续发展，不积极治疗易致死亡。