美新版房颤指南：阿司匹林降低卒中风险作用不大

重要性不言而喻。

新指南取代了2006年和2011年的修订版，后者涉及过去8年发表的临床试验、基础医学和文献综述，以及新治疗策略和新药的进展。其内容包括房颤及其治疗领域(包括成人心脏病学、电生理学、心胸外科和心力衰竭)的临床专家的最新共识。

心房颤动是最常见的持续性心律失常。随着年龄的增长，心房颤动的发病率也在增加，住院率也在上升。75岁以上人群的房颤发病率高达10%，房颤将成为未来50年最常见的心血管疾病之一。

心房颤动与许多疾病有关，如高血压、动脉硬化、心力衰竭、冠状动脉疾病和其他心脏病，如心脏瓣膜病、心包炎、先天性心脏病、慢性肺病等。此外，心房纤维性颤动也可由心脏以外的因素引起，如糖尿病、甲状腺疾病、毒素、饮食等。

房颤患者中风风险是正常人的5倍，心力衰竭风险是正常人的3倍，痴呆和死亡风险是正常人的2倍。

心房颤动的症状在临床上非常复杂，可以从完全正常到非常严重的任何程度表现出来。对于临床医生来说，处理心房颤动是复杂和困难的。新指南对临床医生的重要性不言而喻。

新版指南主要包含四个重要变化。

中风风险的新评估

新指南建议使用更全面的血栓栓塞风险评估计算器CHA2DS2-VASc评分代替CHADS2评分来评估非瓣膜性房颤患者的中风风险。

CHA2DS2-VASc评分系统是根据患者身体状况的一些指标来评估中风的风险，这些指标是:充血性心力衰竭；h:高血压；A2:年龄≥75岁(满分)；糖尿病；S2:中风、短暂性脑缺血发作或血栓栓塞(双分数)；血管疾病；答:65~74岁；Sc:性别分类，即妇女。

与CHADS2评分相比，非瓣膜性房颤的CHADS 2-VAsc评分具有更宽的评分范围(0-9)，包括更多的危险因素(女性，65-74岁和血管病变)。在这个评分系统中，女性不能达到零分。特别是在低风险人群中，CHA2DS2-VASc能更好地识别风险因素。

弱化阿司匹林状态

上一版指南推荐低中风风险患者服用阿司匹林，但数据显示阿司匹林对降低中风风险作用不大。

新指南指出阿司匹林有轻微但明确的出血风险，大量实验表明阿司匹林对降低中风风险没有或只有轻微作用，因此阿司匹林在降低中风风险方面的地位已经降低(如果它有任何作用的话)。

添加3种新的抗凝药物

华法林是上一版指南中唯一推荐的抗凝剂，而新版指南推荐使用三种在过去两年进入市场的新抗凝剂:达比加群、利伐沙班和阿哌沙班。

“对于既往有中风、短暂性脑缺血发作或CHA2DS2-VASc评分大于2的非瓣膜性房颤患者，建议使用口服抗凝剂。包括华法林(INR 2 ~ 3)(甲类证据)、达比加群(乙类证据)、利伐沙班(乙类证据)或阿哌沙班(乙类证据)。”这是新版指南的描述。

促进射频消融治疗

新指南促进了射频消融在非瓣膜性心房颤动中的应用。

在房颤的治疗中，新指南建议应更多地关注射频消融的作用，尤其是对症状明显的患者，甚至建议将其作为主要治疗手段。

对于复发性症状性阵发性心房颤动的患者，新指南认为，权衡利弊后，导管消融可在开始时使用，无需尝试抗心律失常药物治疗。

治疗策略仍需改进

随着房颤患者治疗策略的不断发展，一些治疗问题仍未解决。

新指南呼吁进行更多的研究，以评估特定治疗策略的风险和益处，并进一步研究房颤的发生和维持机制。

新的指南还建议需要新的药物疗法，包括心房选择性抗心律失常药物、抗纤维化药物和新抗凝剂的深入研究。

新指南指出，房颤的更大希望在于预防。希望基础科学、遗传学、流行病学和临床研究能尽快给出一些预防策略。

《中国科学日报》(医学科学第六版，2014年4月至9月)