个人营养健康调查表

1、除白开水外，所有食物均需记录，越详细越好；2、建议购买厨房电子称及体重称。3、营养师咨询QQ:2330434665。4:保密承诺：本调查表纯属内部健康调查，绝对不泄漏个人隐私。

Q1：基本信息

姓名____________

职业____________

民族____________

籍贯____________

年龄(岁)____________

身高cm____________

体重kg____________

Q2：性别

男

女

Q3：联系方式

旺旺号____________

邮箱地址____________

手机号码____________

Q4：现居所在城市

省份

城市

区/县

Q5：定制要求

定制营养减肥食疗计划

定制生酮减肥食疗计划

定制增重增肥食疗计划

定制月子孕期营养方案

定制糖尿病食疗方案

定制痛风食疗方案

定制运动方案

定制其它食谱

Q6：个人健康简介（增肥史、减肥史、健康调理经历、增减目标、及亚健康状况如：脱发，月经不调等）

____________

Q7：是否有以下疾病

甲状腺功能减退症

糖尿病

多囊卵巢

肾病

痛风

脑垂体瘤

肠胃类疾病

脂肪肝

无

Q8：精神压力

很大

正常

愉快

Q9：排便情况

一天至少一次

2~3天一次

3天以上一次

Q10：每月聚餐喝酒次数

无

1~2次

3~4次

4~8次

8次以上

Q11：生活作息规律

能正常三餐作息规律

偶而晚上睡得晚

严重不规律，经常上夜班

Q12：日常三天的三餐膳食调查表(重要)

Q13：以下是订制食谱时营养师部分常用的食材,注意大部分食材可能会被安排.因为食谱可以重复执行，食材越丰富越保证健康，为了达到食材的多样性及营养平衡所以大部份食材会安排在一周食谱内。请自行根据下面的食材增减。1:主食谷物类：大米、小米、玉米、黑米、燕麦片、薏米、荞麦面条、鲜玉米、面包、馒头、花卷、包子.......2:薯类：地瓜、红薯、土豆、山药..........3:杂豆类：赤小豆、黄豆、绿豆、红豆....... 4:奶豆制品:豆浆、豆腐、脱脂/低脂牛奶、酸奶5:鱼虾海产品:虾、鲫鱼、黄花鱼、鳝鱼、鲈鱼........ 6:肉蛋类:牛肉、兔肉、去皮鸡胸肉、猪瘦肉、排骨、鸡蛋、鸭血、猪血、猪肝........ 7:蔬菜水果:青瓜、黄瓜、冬瓜、苦瓜、、节瓜、小瓜、丝瓜、魔芋、豆芽、莴笋、木耳、海带、韭菜、菜心、西兰花、油麦菜、小白菜、小塘菜、空心菜、生菜、白萝卜、西葫芦、芹菜、胡萝卜、蒜苗、辣椒、莲藕、西红柿、香菇、平菇、火龙果、苹果、梨、番石榴、李子、西瓜、桃子、鲜枣、葡萄、橘子........ 8:坚果类:花生、核桃、杏仁、松子、榛子、白果、莲子、瓜子

Q14：食材筛选

个人禁忌食物____________

当地常吃食材____________

Q15：体肪情况(可不填)

Q16：个人体质调查(可不填)