上诉人泰康人寿保险股份有限公司佛山支公司与被上诉人刘劲峰人身保险合同纠纷案

广东省佛山市中级人民法院

民事判决书

（2005）佛中法民二终字第725号

上诉人（原审被告）：泰康人寿保险股份有限公司佛山中心支公司，住所地：广东省佛山市禅城区季华路18号经华大厦5楼。

负责人：陈小左。

委托代理人：周庆元、傅剑平，泰康人寿保险股份有限公司广州分公司职员。

被上诉人（原审原告）：刘劲峰，男，汉族，1967年2月21日出生，住广东省佛山市禅城区祖庙路13号604房。

委托代理人：陈华昌，广东商融律师事务所律师。

上诉人泰康人寿保险股份有限公司佛山中心支公司（以下简称佛山泰康人寿保险公司）为与被上诉人刘劲峰人身保险合同纠纷一案，不服广东省佛山市禅城区人民法院（2005）佛禅法民二初字第800号民事判决，向本院提起上诉。本院于2005年9月14日受理后，依法组成合议庭于同年10月12日公开进行了法庭调查。上诉人佛山泰康人寿保险公司的委托代理人周庆元、傅剑平，被上诉人刘劲峰及其委托代理人陈华昌到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原审法院经审理查明：刘劲峰于2002年12月23日向佛山泰康人寿保险公司购买世纪泰康个人住院医疗保险，保险条款明确保险责任分基本部分：包括一般住院和重大疾病住院；另投保人可选部分为器官移植及手术医疗保险。刘劲峰对基本部分及可选部分均按3档向佛山泰康人寿保险公司投保，并在当日向佛山泰康人寿保险公司交纳了保险费用627元。双方在保险条款中对一般住院、重大疾病住院、器官移植及手术医疗等均作了明确的约定，其中重大疾病明确是条款中规定的 10种疾病，包括：心脏病、癌症…重大器官移植手术等，其中重大器官移植手术包括接受心脏、肾脏…及骨髓移植等；而器官移植更明确是用正常健康的心脏…或骨髓置换功能丧失的相应器官，且器官移植是经医院诊断明确须住院治疗且施行器官移植手术后，保险人按规定给付器官移植保险金。另条款中还明确责任免除条款，保险人对于未告知既往史、艾滋病、法定传染病、战争等情事引起的保险事故不负给付保险金责任。合同签订后，刘劲峰在保险期内患急性淋巴细胞白血病并在广东省佛山市第一人民医院接受治疗，该院在2005年1月3日及同年5月31日分别出具疾病证明书，明确刘劲峰所患的上述病症及接受自体外周血干细胞移植、自体骨髓移植术。后刘劲峰向佛山泰康人寿保险公司提出理赔要求，佛山泰康人寿保险公司在同年4月12日向刘劲峰的致函中明确：刘劲峰接受的“自体外周血干细胞移植术”与条款中约定的“骨髓置换功能丧失的相应器官”不符，故维持原有不予赔付的决定。刘劲峰于2005年6月6日向原审法院提起诉讼，请求判令佛山泰康人寿保险公司向其支付保险金10.5万元，并承担诉讼费。在诉讼过程中，佛山泰康人寿保险公司对根据保险条款计算应理赔金额为10.5万元表示无异议。

原审法院审理认为：刘劲峰作为投保人，就保险标的与保险人达成合险条款，是双方对保险权利及义务的约定，出具保险单后，刘劲峰已根据保险单的约定履行了交纳保费的义务，至此，双方签订的保险合同成立，且合法有效，受法律保护，合同双方均应受条款的约束。因保险条款中双方对于重大疾病及器官移植等均已作了明确的约定，刘劲峰在保险期内，因患病经医院诊断且施行了自体外周血干细胞移植手术（自体骨髓移植术），而自体外周血干细胞移植术与自体骨髓移植术之间并无本质的区别。根据卫生部门的复函， 刘劲峰所进行的造血干细胞移植，是经大剂量放化疗及其他免疫抑制预处理，清除受体内的肿瘤细胞，异常克隆细胞，阻断发病机制，再把自体或异体造血干细胞移植给受体，使受体重建正常造血和免疫功能。而刘劲峰进行的移植手术，是通过自体置换功能丧失的器官，从而达到治疗目的的一种治疗方式。因卫生部门出具的复函中已明确骨髓是人体的器官之一，骨髓移植是属于器官移植，故刘劲峰进行的自体外周血干细胞移植手术（自体骨髓移植术）符合保险条款中器官移植的约定，佛山泰康人寿保险公司作为保险人，在保险事故出现后，理应承担相应的合同义务。佛山泰康人寿保险公司以刘劲峰接受的移植术与保险条款中约定的器官移植条款不符为由拒赔的抗辩理由不足，不予采纳。为此，依照《*保险法》第十三条、第十四条的规定，判决：佛山泰康人寿保险公司在判决发生法律效力之日起十日内将10.5万元保险金支付给刘劲峰。逾期支付的，则按中国人民银行规定的商业银行同期同类贷款利率加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费 3610元，由佛山泰康人寿保险公司承担。

上诉人佛山泰康人寿保险公司不服原审法院上述判决，向本院提起上诉称：原审法院混淆了“体外周血干细胞移植”与“骨髓移植”的概念，认为“自体外周血干细胞移植”与“自体骨髓移植”之间并无本质的区别，并将之视为等同，纯属医学常识错误。在医学上“体外周血干细胞移植”与“骨髓移植”与脐带血移植、胚胎干细胞移植一样都只是治疗白血病的几种较成熟的技术和重大手段之一。它们虽然在医学原理上基本相同，即：当患者的造血干细胞因疾病等原因不能正常造血或功能异常时，将他人的正常造血干细胞移植到患者体内，重建患者的正常造血和相关功能，达到治疗疾病的目的。但它们之间不具备“等同”或“隶属”关系，几种治疗方式在医学上存在明显的区别。因此原审法院在医学常识上的错误，从而导致了判决错误。请求二审法院撤销原审判决，改判驳回刘劲峰的诉讼请求。

上诉人佛山泰康人寿保险公司在二审期间没有提供新证据。

被上诉人刘劲峰答辩称：佛山泰康人寿保险公司就上诉理由没有提供新的证据，且其认为外周血干细胞移植不属骨髓移植是没有法律依据的。请求二审法院驳回上诉，维持原判。

被上诉人刘劲峰在二审期间没有提供新证据。

本院经审理查明：本院对原审法院查明的事实予以确认。

本院认为：佛山泰康人寿保险公司与刘劲峰于2002年12月23日签订的世纪泰康个人住院医疗保险合同是双方真实意思表示，内容合法，该合同合法有效。双方除在合同中约定一般住院日额保险金外，还约定器官移植中骨髓移植的保险金为105000元。刘劲峰在保险期内因患急性淋巴细胞白血病，在广东省佛山市第一人民医院接受治疗。医院在门诊病历和出院证明书上记载刘劲峰接受自体骨髓移植手术，在疾病证明书上记载是自体外周血干细胞移植手术。对此，卫生行政部门在向一审法院的复函中也明确肯定骨髓移植手术和外周血干细胞移植手术没有本质的区别。又因本案双方签订的保险合同是格式合同，佛山泰康人寿保险公司在合同中没有对骨髓移植作出解释。根据《*合同法》第四十一条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。现在双方对合同中的骨髓移植产生不同的理解，按照合同法的规定应当作出不利于佛山泰康人寿保险公司的解释，且刘劲峰在接受手术之前向佛山泰康人寿保险公司的业务员进行了咨询，该公司的业务员答复符合保险条款。因此，可以认定刘劲峰在医院所做的手术符合保险合同中骨髓移植的约定，佛山泰康人寿保险公司应当按照合同的约定向刘劲峰支付105000元保险金。综上所述，原审法院认定事实清楚，处理正确，予以维持。佛山泰康人寿保险公司的上诉理由不成立，不予支持。依照《*民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项的规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费3610元，由上诉人泰康人寿保险股份有限公司佛山中心支公司承担。

本判决为终审判决。

审 判 长 郑 振 康

代理审判员 陈 儒 峰

代理审判员 邱 远 忠

二OO五年十一月四日

书 记 员 欧阳洁婷