单纯性寰枢椎脱位
科普精粹
- 寰枢椎脱位
1、概述
单纯性寰枢椎脱位属于旋转半脱位。实质是第1颈椎的侧块在第2颈椎侧块上方发生位移;从动态上观察,表现为第1颈椎围绕第2颈椎的齿突呈分离旋转半脱位。单纯性寰枢椎脱位临床上大多无明显症状,因而易被忽视而漏诊。
2、病因
当外力造成寰椎横韧带断裂时,易引起寰椎向前滑出脱位。
3、临床表现
视移位程度及致伤机制不同,临床症状悬殊甚大,轻者毫无异常主诉,重者可造成完全性瘫痪,应注意观察及鉴别,其临床特点如下:
1.死亡率高
外伤性者,如暴力较强,作用迅猛,易因颈髓高位损伤而死于现场或运送途中,即使不全性脊髓损伤者,亦易死于各种并发症,应注意及早防治。
2.颈部不稳感
即患者自觉头颈部有被一分为二,如折断似的不稳感,以致不敢坐起或站立(自发性者则较轻),喜用双手托住头部。
3.颈痛及肌肉痉挛
外伤性者多较剧烈,尤以伤后数天内为著。
4.活动受限
无论外伤性或病理性者,一般均有程度不同的头颈部活动受限,严重者开口亦感困难。
5.*体位
如双侧关节均有脱位时,头颈呈前倾斜体位;如一侧性关节脱位,则头向健侧旋转并向患侧倾斜,此种体位加重了活动受限的程度,包括张口困难。
6.其他
如后枕部压痛,吞咽困难及发音失常带有鼻音等,脊髓神经受累时,则出现相应之症状及体征。
4、检查
1.X线平片
除以颈1,2为中心的正侧位片外,尚应摄开口位片(摄片时可让患者不停地作下颌开闭动作,如此可获得较为清晰的开口位片),以观察颈椎椎体前阴影是否增宽,以及关节脱位的程度和方向,并在读片的同时加以测量,以便于诊断及今后的对比观察,在正常情况下,寰齿关节间隙为2~3mm(儿童相似),超过4mm者则疑为寰椎横韧带断裂,超过7mm者可能尚伴有翼状韧带,齿尖韧带及副韧带断裂,必要时可加拍左,右各15°的斜位开口位片,并加以对比观察。
2.CT及MRI检查
普通CT,CT三维重建和矢状面MRI检查将有助于对这种损伤的诊断,以及对脊髓受累情况的判定。
5、诊断
1.外伤史及病史
如前所述,除头颈部外伤外,对儿童病例主要应了解咽喉部有无慢性炎症等病史。
2.临床表现
如前所述,以头部不稳为主,并应常规检查有无神经症状及其程度。
6、治疗
1.原则
(1)按危重病例处理无论是否伴有脊髓损伤,均按危重患者处理,包括各项急救措施的准备(气管切开包或急诊气管插管的技术及物品的准备,以及心肺功能的监护等)。
(2)以保守疗法为主由于该处椎管矢状径最大,脊髓仅占据矢状径的1/3,因此只要将头颅采用Crutchfied牵引弓或Glisson牵引带使颈椎处于牵引状态,其椎管形态便易于复原(或部分复原),因此需急诊手术减压者相对较少。
(3)严格制动因该处椎节多处于不稳状态,异常及过度的活动易引起颈髓受压,因此务必保持局部的稳定,但在牵引下应让患者做正常的定期翻身活动,以防引起后枕部及骶髂部等处的压迫疮。
2.非手术疗法
(1)牵引与颈部制动常用的方式为颅骨骨牵引及Glisson带牵引,后者主要用于小儿病例,此外也可采用Halo牵引及头-颈-胸石膏固定,石膏固定适用于后期病例。
(2)保持呼吸道通畅尤其是在脊髓有受压或刺激症状者,应及早行气管切开术。
(3)脊髓脱水疗法凡有脊髓刺激或受压症状者,均应予以脱水疗法,除限制钠盐及钾盐的摄入外,伤后当天即开始给予地塞米松静脉滴注,3天后递减,5~7天后停止,同时可用50%的葡萄糖溶液静脉推注,两次间隔切勿超过8h,以防引起反跳而加剧脊髓水肿反应,静脉滴注的液体以10%的葡萄糖溶液为佳,并注意限制含钾钠高的饮食等。
(4)预防并发症长期卧床情况下,易引起压疮,栓塞性静脉炎,坠积性肺炎及尿路感染等并发症,应注意预防,一般病例均应给予预防量的抗生素。
(5)功能锻炼在治疗全过程中,均应鼓励患者做以四肢为主的功能锻炼。
3.手术疗法
急性期施术应持慎重态度,主要是由于颈髓受压征在早期多可通过牵引等而获得矫正;此外,在此处手术十分危险,不仅术中易引起意外,在搬运过程中稍有疏忽也可出现严重后果,临床上可供选择的术式主要有:
(1)单纯性寰椎复位加内固定术
(2)*手术多用于单纯性寰枢不稳者,
(3)Gallie手术多用于寰枢关节脱位明显者,本法的骨融合成功率较前者低,但对转颈活动影响较少。
近年来,Mah及其同事提出了改良的Gallie融合技术,其特点是在颈2棘突基底部穿过一枚较粗且带螺纹的金属杆,在棘突两侧各留1cm长度,使固定钢丝(或钛丝)向下绕过金属杆的两端后,在中线处拧紧。
(4)椎板夹复位固定法为钛金属制成,对MRI及CT等检查无影响,目前对椎板夹有多种设计,可根据病情选择相应的型号及规格。
(5)前路融合术从前路显露,侧方入路达颈1~2椎间关节侧方,以开槽植骨或旋转植骨等方式将其融合,这种入路手术难度较大,初学者不宜选用。
(6)其他术式包括前述的用于枕颈不稳的诸术式,也可酌情用于此类损伤病例。