糖尿病防治知识与行为问卷调查

各位居民：您好！

欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我市健康教育所开展了本次调查活动，本问卷采用匿名方式。请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢！

Q1：性别

男

女

Q2：生日

年

月

日

Q3：您的文化程度：

不识字或识字很少

小学

初中

高中、职高、中专

大专、本科

硕士以上

Q4：您的职业：

行政/事业单位

工矿企业职工

商业和服务人员

农民

军人

学生

无业待业者

离退休人员

其他

Q5：个人月收入

2000元及以下

2001-4000元

4000元以上

Q6：您知道糖尿病典型的症状是什么吗？

不知道

多饮、多食、多尿

头晕、眼花、耳鸣

Q7：您知道判断糖尿病的依据有哪些？

“三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mol/l

空腹血糖≥7mol/l

口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mol/l

以上三项都可以

Q8：您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿么？

可以

不可以

不知道

Q9：您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？

缺少运动、肥胖

不良的饮食习惯

吸烟、酗酒

以上都是

Q10：您知道哪些人群易患糖尿病么?

有糖尿病家族史

超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力劳动者

高血压患者、有高血脂症者

以上都是

Q11：您知道防治糖尿病的措施有哪些？

控制饮食、增加运动治疗

坚持血糖监测

规范的药物治疗

以上都是

Q12：您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？

是，必须坚持用药

否、血糖控制不好时再吃药

不知道

Q13：您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者病情控制？

控制饮食量，每顿八分饱

饮食多样化，多吃五谷杂粮

多吃蔬菜及糖量少的食物

多吃高脂肪、高热量的食品

Q14：您知道糖尿病可导致哪些危害？

心血管并发症

尿毒症

下肢坏疽

双目失明

以上都有可能

Q15：您参加过糖尿病的健康知识讲座？

不参加

偶尔参加

经常参加

Q16：糖尿病患者每周运动多少次最科学，每次时间为多少？

每周至少运动3次，每次运动持续时间为30-60分钟

每周运动次数不限，每次持续时间不限

每周运动1次，每次时间少于30分钟

Q17：你有没有定期检测血糖？

不监测

偶尔监测

定期监测

Q18：您最近一次测血糖离现在有多长时间?

30天内

1-6个月

7-12个月内

一年半一前

从来没有错过

Q19：您有没有采取措施来控制血糖？

有

没有

有过，但没有坚持

Q20：您采取了什么措施来控制血糖？（可多选）

按医嘱服药

控制饮食

适量运动

戒烟

其他

Q21：您是如何服用降糖药的？

完全遵照医嘱服用

自行按血糖的变化而增减药量

想到就吃药，忘了就不吃

没有吃过

Q22：您喝牛奶或豆浆吗？如何喝的？

从来不喝

偶尔喝

每天一袋

每天两袋以上

Q23：您的口味如何？

喜欢清淡的饮食

差不多，不咸也不淡

喜欢吃的咸一点

Q24：您蔬菜、水果吃的如何？

有就吃一点，没有就不吃

平均一天能吃上半斤左右

平均一天能吃上一斤左右

保证天天吃，总量1斤以上

Q25：您吸烟么？

不吸烟

偶尔吸

每天吸

Q26：您每天吸多少支烟？

5支一下

6-10支

11-20支

Q27：您进行锻炼么？

不锻炼

偶尔锻炼

每天半小时，每周五天

天天半小时以上

Q28：您每天保证7-8小时及以上的睡眠吗？

能保证

偶尔能做到

不能保证

Q29：您会无缘无故感到担心或者害怕吗？

从未

很少

有时

经常

总是

Q30：您感觉工作或生活压力很大吗？

从未

很少

有时

经常

总是