劳动争议仲裁申请

 劳 动 争 议 仲 裁 申 请 书

申请人：张xx，男，汉族，19xx年x月x日出生，户籍地为安徽省宣城市宣州区xx乡xx村xx组，公民身份号码3425211xxxxX

委托代理人：蔡东梁，安徽金皖律师事务所律师，联系电话：15105636653

被申请人：宣城xxx有限公司，住所地安徽省宣城市xx工业园区xx大道，法定代表人：李xx，任董事长职务

仲裁请求：

一、依法裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系;

二、依法裁决被申请人支付申请人各项工伤保险待遇等合计128045.7元。

事实与理由：

申请人自2010年上半年即在被申请人处从事煤气工工作，2011年12月29日16时，申请人从被申请人处下班(脸相识别)并驾驶皖POxxx号二轮摩托车由被申请人处回家，16时10分当车行至宣州区xx乡xx村碰撞横过马路的行人黄xx，造成黄xx死亡和申请人受伤及皖POxxx号二轮摩托车受损的交通事故。后黄xx在送往医院的途中死亡。此案经宣城市*局交通警察支队x大队作出事故责任认定，申请人和黄xx承担事故的同等责任。

申请人在上下班途中遭遇的本次非本人主要责任的交通事故依法被宣城市人力资源和社会保障局认定为工伤。并被宣城市劳动能力鉴定委员会确认为九级伤残和六个月的停工留薪期。

对于申请人遭受工伤事宜，截至今日未得到妥善处理。为维护申请人的合法权益，特向贵委提起劳动争议仲裁申请，请依法支持申请人仲裁申请为感。

此致

宣州区劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

年 月 日

附：

赔 偿 清 单

1、医疗费：28227元;

2、住院伙食补助费：70元/天×20天×70%=980元;

3、住院护理费：

20天×(3279.75元/月÷21.75天/月×80%)=2412.7元;

4、停工留薪期待遇：6个月×2500元/月=15000元;

5、一次性伤残补助金：9个月×2500/月=22500元;

6、一次性工伤医疗补助金：6个月×3279.75元/月=19678.5元;

7、一次性伤残就业补助金：10个月×3279.75元/月=32797.5元;

8、经济补偿金：2.5月×2500元/月=6250元;

9、交通费：200元。

合计：128045.7元(大写：人民币壹拾贰万捌仟零肆拾伍元柒角)