科普精粹

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1、概述

厌氧菌是下呼吸道感染中较为常见的病原体，通常所致肺部感染主要为吸入性肺炎，继而呈化脓性经过，形成肺脓肿或并发脓胸。临床上大多数吸入性肺炎系由厌氧菌所致。

2、病因

1.厌氧球菌

包括革兰阳性消化链球菌、消化球菌、厌氧性链球菌和革兰阴性韦荣菌属。消化链球菌在肺胸膜感染中尤为常见。

2.革兰阴性厌氧杆菌

革兰阴性厌氧杆菌在肺部厌氧菌感染中很常见。类杆菌属占第一位，其次是梭杆菌属，偶有纤毛菌属。类杆菌属中最常见的是脆弱类杆菌、产黑色素类杆菌、口腔类杆菌。梭杆菌属有核粒梭菌、坏死梭杆菌、多变梭杆菌和死亡梭杆菌。

3.革兰阳性无芽孢杆菌

包括丙酸杆菌属、真杆菌属、乳杆菌属、放线菌属和双歧杆菌属。在肺部厌氧菌感染中常见的有真杆菌、丙酸杆菌、迟缓优杆菌。

4.梭状芽孢杆菌

包括肉毒梭菌、产气荚膜梭菌、破伤风杆菌等，极少引起肺部感染。

3、临床表现

本病多见于50岁以上老年人和男性。单纯性厌氧菌肺炎潜伏期为3～4.5天，肺脓肿或脓胸潜伏一般需2周。临床表现差异甚大，可呈一般急性细菌性肺炎表现，患者通常有发热，偶有寒战，咳嗽，咳黄脓性恶臭痰，咯血，常伴有胸痛;也可以起病即呈亚急性、慢性经过或类似结核病的隐匿性感染。40%～60%肺脓肿或脓胸患者可有体重下降或贫血，其中慢性肺脓肿或脓胸几乎都有消瘦、贫血，而在单纯性厌氧菌肺炎则极少出现，作为厌氧菌感染特征的恶臭脓痰或胸液见于50%～70%的肺脓肿或脓胸病例，但单纯厌氧菌肺炎仅有极少患者咳恶臭脓痰。

肺部体征表现为实变或胸腔积液征。慢性肺脓肿常有杵状指（趾）。

4、检查

1.血常规检查

外周白细胞总数和中性粒细胞增高，其中以肺脓肿和脓胸升高尤为明显。

2.厌氧菌培养

在尽量避免接触空气条件下采集无污染标本作厌氧菌培养。胸液、血液和应用防污染技术从下呼吸道采集分泌物是通常被推荐的有用标本，必要时可采用。经胸壁肺脓肿穿刺吸引物厌氧菌培养阳性率可达84.5%，而血培养阳性率仅为5%。

3.X线检查

胸部X线摄片可见有沿肺段分布的均匀、浓密的实变影，多见于上叶后段、下叶背段。肺脓肿初形成时多呈圆形，内壁光滑。慢性肺脓肿时壁变厚、脓腔大小不一，小者直径仅为1～1.5cm，大者可达13～15cm，脓腔形态不规则，大多伴有液平。血行感染常为双侧性，片状、斑片实变影，下叶多见，可伴有脓胸或脓气胸。

5、诊断

有诱发吸入的因素和（或）明确的口腔内容物吸入史，发热，咳恶臭脓痰，胸部X线摄片显示肺炎、肺脓肿改变，临床诊断即可成立。但是，肺部厌氧菌感染可无明显吸入诱因或吸入史；尚有30%～40%患者无咳恶臭脓痰；胸部X线摄片缺乏特异性；确诊需要作厌氧菌培养。

6、治疗

1.药物治疗

临床上应用抗生素要以痰培养及药敏为依据，一般用于治疗厌氧性肺炎的药物包括：

（1）β-内酰胺类青霉素对革兰氏阳性厌氧菌有效，对脆弱类杆菌无效。

（2）硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑对多数厌氧菌具强大抗菌作用，对需氧菌和碱性厌氧菌无作用。

（3）林可霉素类林可霉素、克林霉素，对革兰氏阴性杆菌无效，要与其他抗需氧型革兰氏阴性杆菌药联合应用。

（4）红霉素有效，但耐药多。万古霉素对革兰阳性厌氧菌有效。

2.局部治疗

体位引流、脓胸闭式引流。

3.内科治疗

肺脓肿3个月以上，手术切除，肺脓肿伴大咯血者需急诊手术。